Escitalopram 42

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Escitalopram (Lexapro, Esipram) pour le trouble d'anxiété généralisée et le trouble d'anxiété sociale (phobie sociale) Publié dans NPS RADAR Date de publication: 01 Août 2008 A propos de cette date contenu clinique peut changer après cette date. Cette information ne vise pas à remplacer les conseils médicaux d'un professionnel de la santé qualifié. Les professionnels de santé doivent compter sur leur propre expertise et des enquêtes lorsqu'il donne des conseils ou un traitement médical. (ES-sigh-TAL-o-landau) Points clés L'escitalopram est le premier inhibiteur de la recapture de la sérotonine PBS subventionné (ISRS) modérée à sévère trouble anxieux généralisé (GAD) et modérée à sévère trouble d'anxiété sociale (phobie SAD / social). GAD est une inquiétude excessive et incontrôlée d'un certain nombre d'événements presque tous les jours pendant au moins 6 mois. SAD est la peur et l'évitement des situations sociales ou de performance. La liste PBS de l'escitalopram ne couvre pas les états d'anxiété doux pour lesquels d'autres formes de traitement sont plus appropriés. Offrir des thérapies non pharmacologiques à toutes les personnes atteintes de GAD et SAD, que ces thérapies peuvent être efficaces. Les patients prescrits escitalopram sur le PBS doivent avoir échoué des thérapies non pharmacologiques et ont un plan de soins de santé mentale GP, ou ont été évalués par un psychiatre. Commencez par une faible dose et d'augmenter progressivement plus de 2-4 semaines, si nécessaire. Surveiller attentivement les patients dans les premières semaines de traitement pour une aggravation transitoire des symptômes. GAD et SAD sont des troubles chroniques. Les patients qui répondent à l'escitalopram doivent poursuivre le traitement pendant au moins 6 mois. Reportez-vous patients avec GAD réfractaire ou SAD à un service spéTadalafilé en santé mentale. fiche PBS Escitalopram est cotée sur le régime de prestations pharmaceutiques (PBS) comme un avantage limité pour le traitement du trouble dépressif majeur. La liste PBS a été étendue au traitement de modérée à grave trouble d'anxiété généralisée (TAG) et modérée à sévère trouble d'anxiété sociale (SAD, ou phobie sociale [voir encadré 1]), chez les personnes pour qui: thérapies non pharmacologiques ont échoué; et pour lesquels un plan de soins de santé mentale générale pratique a été préparé; ou évaluation par un psychiatre a eu lieu. 1 le traitement continue PBS subventionné est disponible pour les personnes prescrites escitalopram avant le 1er Mars 2008 qui ne disposent pas d'un plan de soins de santé mentale GP, ou n'a pas été vu par un psychiatre. Avantages Le Comité consultatif pharmaceutique (PBAC) a accepté des données d'essais sur l'efficacité de l'escitalopram par rapport au placebo pour réduire l'anxiété modérée à sévère GAD et modérée à sévère SAD. Il n'y a pas d'autres traitements PBS-subventionnés pour GAD ou SAD, de sorte que la liste a été recommandé sur la base du rapport coût-efficacité acceptable par rapport au placebo. 2 Pour éviter l'utilisation dans les populations où il n'y a pas de bénéfice prouvé (par exemple, les personnes souffrant d'anxiété légère), l'PBAC restreint la liste des escitalopram aux patients dont les symptômes d'anxiété ne répondent pas à la thérapie non pharmacologique. Les traitements non pharmacologiques dans ce contexte comprend à la fois la thérapie psychologique formelle et informelle thérapie psychologique (par exemple, des services de counseling) fourni par un médecin généraliste. Les patients peuvent accéder à une gamme de services psychologiques dans Benefits Scheme l'assurance-maladie. Cette inscription exige qu'un GP préparer un plan de soins de santé mentale pour promouvoir une évaluation appropriée et une approche structurée aux soins, ou qu'un psychiatre évalue le patient. Lieu en thérapie L'escitalopram est un inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine (ISRS) et l'isomère actif du citalopram. ISRS sont une option pharmacologique initiale recommandée pour le traitement à long terme des troubles anxieux. 3,4 Autres antidépresseurs sont indiqués pour GAD et SAD, mais ne sont pas subventionnés PBS pour ces indications. Paroxétine et la venlafaxine sont TGA approuvés pour les deux troubles, et la sertraline pour SAD. 5 La preuve de l'efficacité de l'escitalopram est limitée aux patients avec un diagnostic primaire de modéré à sévère GAD ou modérée à sévère généralisée SAD, selon les critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux - 4 e édition (DSM-IV) (voir Encadré 1). Il ne concerne pas les patients légèrement anxieux, pour lesquels d'autres formes de traitement sont plus appropriés. Encadré 1. Généralisé trouble d'anxiété (GAD) et le trouble d'anxiété sociale (SAD, ou phobie sociale) 6 Trouble anxieux généralisé (GAD) anxiété et excessive et inappropriée inquiéter plusieurs événements ou activités, plus de jours que pas, d'une durée minimale de 6 mois. D'autres symptômes doivent inclure au moins trois des éléments suivants: agitation facilement fatigué difficulté de concentration irritabilité tension musculaire trouble du sommeil. 6 Trouble d'anxiété sociale (phobie SAD / sociaux) Marqué, peur persistante et déraisonnable de l'examen par d'autres et d'éviter des situations sociales ou de performance dans lequel l'embarras peut se produire. Les situations redoutées sont habituellement évitées ou vécues avec une intense anxiété et de détresse. 6 Dans les cas graves, SAD provoque une interférence significative avec le fonctionnement professionnel, scolaire et social et les relations interpersonnelles. Deux sous-types distincts d'exister SAD: généralisée SAD (peur et l'évitement de la plupart des performances et des situations sociales) et non généralisée SAD (peur des situations particulières de performance, ainsi que plusieurs, mais pas toutes les situations sociales). Escitalopram a été montré dans les essais pour être plus efficace que le placebo dans la réduction de l'anxiété dans les formes les plus graves de GAD et SAD. Il n'y a aucune preuve qu'il est plus efficace que les autres ISRS dans ces indications. thérapies psychologiques, y compris la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), sont également une option initiale efficace pour les troubles anxieux. 3,4,7- 9 Considérez escitalopram en conjonction avec un plan structuré de soins pour les personnes atteintes de modérée à sévère ou GAD SAD qui ne répondent pas aux seules thérapies non pharmacologiques. Viser à contrôler les symptômes et améliorer le fonctionnement social Les principales options de traitement pour les troubles anxieux incluent la thérapie psychologique, la thérapie pharmacologique et des stratégies d'auto-assistance. 3,4,7,8 Choisissez un traitement à base de facteurs tels que: la préférence du patient type, la gravité et la persistance de l'anxiété présence de comorbidité psychiatrique ou physique la réponse aux traitements antérieurs la disponibilité des thérapies psychologiques. 4 Essayez les thérapies non pharmacologiques première thérapies psychologiques sont efficaces et devraient être offerts comme une option de traitement initial pour les personnes atteintes de GAD et SAD. 7,8 La thérapie comportementale cognitive est susceptible d'être au moins aussi efficace que la thérapie pharmacologique dans le traitement de GAD et SAD, et peut-être des avantages à plus long terme. 10- 13 Si disponible et acceptable pour le patient, offrent un cours adéquat de CBT (par exemple hebdomadaire sessions de 1-2 heures pour un maximum de 4 mois). 3 interventions psychologiques sur Internet peuvent être utiles pour certains patients 3 (voir Ressources pour les patients et les cliniciens). En combinant la TCC avec la thérapie pharmacologique peut aider les patients qui ne répondent pas à un essai adéquat de traitement unique, il y a peu de preuves d'essai pour informer cette approche. 11 L'efficacité de l'escitalopram dans la pratique peut être plus faible que prévu des résultats d'essai La pertinence clinique de petites mais statistiquement significatives différences de traitement entre l'escitalopram et le placebo, comme on le voit dans les essais cliniques, reste incertaine. Les patients atteints de comorbidité physique ou psychiatrique importante, la dépendance aux substances ou récente consommation de psychotropes ont été exclus des essais, limitant ainsi la généralisation des résultats à la population générale, dans laquelle comorbidité est fréquente. 14 L'anxiété et la dépression coexistent souvent. 15- 17 Bien que les patients atteints de troubles dépressifs majeurs ont été exclus de ces essais escitalopram, il est probable que certains patients avaient un certain niveau de dépression sous-jacente. L'amélioration des scores d'anxiété et les taux de réponse aurait pu être due en partie à l'amélioration des symptômes dépressifs. réponse d'examen au traitement par escitalopram Chez les patients qui améliorent avec le traitement médicamenteux, les lignes directrices recommandent de poursuivre pendant au moins 6 mois et à l'examen du patient à intervalles 8-12 semaines. 3 S'il n'y a pas d'amélioration de 12 semaines en utilisant une dose optimale de l'escitalopram, envisager un autre ISRS, ou une autre forme de thérapie. 3,4 Envisager le renvoi à un service spéTadalafilé en santé mentale ou un psychiatre pour les patients présentant des symptômes importants malgré un essai adéquat de deux interventions pharmacologiques. 3 Il existe des données montrant que les effets du traitement ont été maintenus alors que les patients ont continué à prendre escitalopram (pour un maximum de 76 semaines dans GAD et jusqu'à 24 semaines en SAD), mais pas à long terme de suivi sur les résultats après le traitement médicamenteux est retiré. Plus efficace que le placebo dans les différences de GAD, mais le traitement était petite Dans les essais à court terme de 8-12 semaines impliquant des patients avec modéré à sévère GAD DSM-IV-défini, l'escitalopram a fourni des améliorations plus importantes que le placebo dans les scores d'anxiété (résultat primaire) et des taux de réponse et de rémission. 18,19 Cependant, les différences de traitement entre les groupes étaient de petite taille, et les deux patients escitalopram - et placebo réalisé des améliorations substantielles par rapport au départ. Les taux de réponse étaient élevés avec le placebo et seulement environ 19% inférieur à celui de l'escitalopram (28,6% versus 47,5% avec escitalopram) dans une analyse groupée. 20 Une autre limite potentielle est que l'échelle d'anxiété de Hamilton (HAMA) * peut-être pas bien différencié entre les symptômes d'anxiété et de dépression. 8 * L'anxiété de Hamilton Scale (HAMA) est une échelle 14-point clinicien-rated notée sur une échelle catégorielle 5 points utilisée pour quantifier la sévérité de GAD: 18+ légère, modérée 25+, 30+ anxiété sévère. 21 efficacité modeste dans généralisée SAD Dans les essais à court terme de 12-24 semaines chez des patients souffrant de graves DSM-IV-défini généralisée SAD, escitalopram était plus efficace que le placebo dans la réduction de l'anxiété telle que mesurée par l'échelle d'anxiété Liebowitz sociale (LSAS) † score total. 22,23 Les différences entre l'escitalopram et le placebo dans la réduction des scores d'anxiété après 12 semaines de traitement étaient de petite taille et de la signification clinique incertaine (par exemple, 7,3 points dans un essai sur une échelle de 0 à 100). 22 Malgré les taux de réponse globaux plus élevés avec escitalopram par rapport au placebo, la plupart des patients sont restés symptomatiques et persisté à avoir «modéré» SAD soit avec traitement. 22,23 † L'anxiété Liebowitz Social Scale (LSAS) est une échelle en 24 points clinicien-rated notée sur une échelle catégorielle 4 points. La LSAS mesures gravité de la peur et d'évitement dans les situations de performance et sociales (13 articles décrivent des situations de performance et 11 décrivent des situations sociales): 55-65 modérée, 65-80 marquée, 80-95 sévère, 95 phobie sociale très sévère. 24 Efficacité maintenue pour les intervenants initiaux avec la poursuite du traitement Les données d'un essai ouvert ont montré que les personnes atteintes de GAD qui ont d'abord répondu à l'escitalopram a continué d'améliorer avec 6 autres mois de traitement unblinded. 25 Dans un essai de prévention des rechutes, les participants qui ont continué avec escitalopram avaient des taux de rechute inférieurs (19%) par rapport à ceux qui sont passés au placebo (56%) (risque relatif [RR] 4.04, 95% intervalle de confiance [IC] de 2,75 à 5,94 ) plus de 24-76 semaines. 26 Dans un essai de prévention des rechutes similaire SAD, 22% du groupe escitalopram comparé à 50% du groupe placebo en rechute de 24 semaines (p 0,001). 27 Au cours de la phase de 24 semaines en double aveugle amélioration a eu lieu dans le groupe escitalopram (-8,3 points sur le LSAS) par rapport à une détérioration dans le groupe placebo (+4,5 points sur les LSAS). 27 Notez que seulement la moitié des patients qui sont passés de escitalopram au placebo avaient rechuté à la fin de l'étude. Pas mieux que la paroxétine Il existe peu de données comparant l'escitalopram avec d'autres ISRS. Les analyses d'efficacité secondaire de deux études (une en GAD et un en SAD) a constaté que escitalopram 10-20 mg par jour était plus efficace que la paroxétine 20 mg par jour 19,23. mais les études ne sont pas alimentés à cet effet. La dose quotidienne fixe de paroxétine dans ces études peut expliquer la supériorité observée de l'escitalopram. Une étude réalisée en GAD trouvé escitalopram (10-20 mg par jour) et la paroxétine dose flexible (20-50 mg par jour) pour avoir une efficacité similaire. 28 Plus les patients recevant la paroxétine a retiré au cours de la 24 semaines de la période en double aveugle (47% contre 36% pour l'escitalopram) et il y avait plus de retraits dans le groupe en raison d'événements indésirables (23% contre 6,6% pour l'escitalopram) de paroxétine. L'incidence globale des effets indésirables liés au traitement était similaire pour la paroxétine (89%) et l'escitalopram (77%). 28 Grande réponse au placebo suggère que toute la réponse thérapeutique n'a pas été vu en raison de l'escitalopram les taux de réponse placebo étaient élevés 18,19,22,23. en particulier dans les premières semaines de traitement. Cela donne à penser que la gravité de la GAD et SAD peut varier au fil du temps ou avec un traitement non médicamenteux (par exemple enquête régulière sur une personne). Certains essais ont utilisé un 1 semaine, en simple aveugle, placebo-plomb dans la période, après quoi seuls ceux qui ont continué à répondre aux critères initiaux d'inclusion ont été inclus dans l'essai en double aveugle. 18,19,22,23 Cela peut avoir contribué à un plus grand effet thérapeutique observé pour escitalopram à la fin de la période d'étude après la réponse au placebo a commencé à plateau. Des problèmes de sécurité effets indésirables fréquents, en particulier au cours des premières semaines de traitement, incluent l'insomnie, des nausées et des problèmes sexuels. 29 Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés avec escitalopram dans les essais cliniques comprenaient nausées (18% contre 8,4% avec le placebo), l'insomnie (9,3% contre 4,6%), la fatigue (8,7% contre 3,5%), somnolence (8,2% contre 3,5%), augmentation de la transpiration (5,5% contre 1,5%), troubles de l'éjaculation (4,7% contre 0,5%) et l'anorgasmie (2,9% contre 0,3%). 29 Les taux d'effets indésirables fréquents chez les patients traités par escitalopram 20 mg d'incidence quotidienne était environ le double de celle observée avec escitalopram 10 mg par jour. 29 Dans une analyse groupée de trois essais contrôlés par placebo, l'arrêt en raison d'effets indésirables a été deux fois plus élevé dans le groupe escitalopram par rapport au groupe placebo (8% contre 4%). 20 Rapport soupçonné des réactions indésirables à la Therapeutic Goods Administration (TGA) en ligne ou en utilisant la «carte bleue» distribué avec Australian Prescripteur. Pour plus d'informations sur le signalement des effets indésirables, consultez le site Web TGA. Surveiller attentivement au cours des premières semaines de traitement Avertir les patients sur la possibilité d'une aggravation transitoire de l'anxiété, l'agitation, l'insomnie et d'autres symptômes au début du traitement et pendant la titration de la dose. Les lignes directrices recommandent une surveillance attentive et régulière au cours des premiers mois de traitement par ISRS (dans les 2 semaines de thérapie de départ, tous les quinze jours pendant 6 semaines, puis à 12 semaines). 3 Surveiller les patients souffrant de dépression comorbide pour aggravation clinique et suicidalité Les organismes de réglementation recommandent une surveillance étroite et un suivi fréquent de tous les patients pendant les premiers stades de traitement avec un antidépresseur et pendant l'ajustement de la posologie. 30- 32 Évaluer les patients souffrant de dépression comorbide pour l'aggravation des symptômes cliniques, suicidalité ou un comportement inhabituel. Les patients ayant des antécédents de pensées ou des comportements liés au suicide avant de commencer le traitement peuvent être plus à risque. 29 Évitez escitalopram chez les enfants et les adolescents L'innocuité et l'efficacité de l'escitalopram n'a pas été établie chez les enfants et les adolescents (âgés de moins de 18 ans) et il est pas approuvé pour une utilisation dans ces groupes. 29 Il existe des données pour montrer que l'utilisation d'antidépresseurs (pour plusieurs indications) peuvent augmenter le risque de pensées et comportements suicidaires chez les enfants et les adolescents (0-18 ans: odds ratio [OR] 2,22, IC 95% 1,40 à 3,60) et suicidaire comportement chez les jeunes adultes (18-24 ans: OR 2,31, IC 95% 1,02 à 5,64) par rapport au placebo. 31 Cette information a provoqué des changements à l'information produit en Australie et dans d'autres pays. 30- 32 L'apport de spéTadalafiltes est recommandée lorsque le traitement des enfants souffrant de troubles anxieux. 5 Réduire la dose lentement pour éviter la cessation ou des symptômes de sevrage Lors de l'arrêt escitalopram, effiler graduellement la dose sur au moins 1-2 semaines afin d'éviter la cessation ou des symptômes de sevrage (par exemple, des vertiges, des troubles sensoriels, y compris paresthésie, l'anxiété et l'agitation, troubles du sommeil, des tremblements, transpiration, confusion). 5,29 Plus lent titration de dose peut être nécessaire chez les patients qui souffrent de ces symptômes. problèmes de dosage La dose recommandée de escitalopram dans GAD et SAD est de 10 mg par jour, de plus en plus à un maximum de 20 mg par jour si nécessaire. Escitalopram doit être pris comme une dose unique le matin ou le soir avec ou sans nourriture. 33 Minimiser les effets indésirables en commençant par une faible dose (envisager de réduire de moitié la dose de départ normal) et en augmentant progressivement au bout de 2-4 semaines jusqu'à ce que la dose optimale est atteinte. 5 Réduire les doses pour les personnes ayant une insuffisance hépatique (en commençant par 5 mg par jour, puis augmenter à un maximum de 10 mg par jour si nécessaire). 29 Ne pas dépasser 10 mg par jour chez les personnes âgées de 65 ans. Utiliser avec prudence chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 20 mL / min) car il y a un manque de données dans ce groupe. 29 L'escitalopram est disponible sous forme de comprimés et de la formulation orale liquide, bien que le liquide oral ne figure actuellement pas pour GAD et SAD. Évitez escitalopram co-prescription avec d'autres médicaments qui peuvent augmenter les niveaux de sérotonine Escitalopram peut interagir avec d'autres médicaments sérotoninergiques pour provoquer la toxicité de la sérotonine (également connu sous le nom de syndrome sérotoninergique). Ces médicaments comprennent d'autres ISRS, venlafaxine, les antidépresseurs tricycliques, les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase (y compris le moclobémide), les triptans, le tramadol, la péthidine, le fentanyl, le millepertuis et les drogues illicites de MDMA (ecstasy), la cocaïne et le LSD. 5,29,34 toxicité sérotoninergique peut varier de légère à la vie en danger. 34 Information pour les patients et les soignants Conseiller les patients et les soignants de ce qui suit. Les avantages de l'escitalopram dans l'anxiété la réduction peut ne pas être immédiat et peut prendre quelques semaines pour apparaître. GAD et SAD sont des maladies chroniques et le traitement pendant au moins 6 mois peuvent être nécessaires. thérapies psychologiques, y compris la thérapie cognitivo-comportementale sont efficaces dans la GAD et SAD. Les traitements psychologiques subventionnés par l'assurance-maladie sont disponibles pour GAD et SAD. Les effets secondaires courants de l'escitalopram incluent la nausée, l'insomnie, la fatigue, somnolence, augmentation de la transpiration, troubles de l'éjaculation et l'anorgasmie. Prévenez immédiatement votre médecin si vous ressentez des pensées ou des comportements suicidaires ou liés à l'automutilation. Arrêt escitalopram brusquement peut causer des symptômes de sevrage, y compris des vertiges, paresthésie (fourmillements ou un engourdissement de la peau), l'anxiété et l'agitation, troubles du sommeil et d'autres symptômes. Vérifiez auprès de votre médecin ou votre pharmacien avant d'utiliser des médicaments d'ordonnance ou over-the-counter médicaments (y compris les préparations à base de plantes) tout en prenant l'escitalopram, que les interactions peuvent se produire. Fournir des informations sur face-à-face et des services de soutien en ligne disponibles pour les personnes souffrant de troubles anxieux (voir Ressources pour les patients et les cliniciens). Discuter de la [Lexapro; Esipram] informations de la médecine à la consommation (CMI) dépliant. Ressources pour les patients et les cliniciens Noir Institut Dog (avec des liens vers les organisations qui exécutent ou coordonner des groupes de soutien en santé mentale autour de l'Australie) Beyondblue (l'initiative nationale de la dépression, avec des liens vers des informations sur l'anxiété et les troubles anxieux) CRUFAD (Unité de recherche clinique pour l'anxiété et la dépression) (information pour les patients et les cliniciens au sujet de l'anxiété et d'autres troubles de la santé mentale) TV climatique (information interactive sur l'anxiété pour les patients et les cliniciens) MoodGYM (programme de formation interactive dans la thérapie cognitivo-comportementale pour les patients) L'Université de Queensland Projet de prévention de l'anxiété en ligne (programme interactif de formation à l'auto-assistance / thérapie cognitivo-comportementale pour les patients) Les références Ministère australien de la Santé et du Vieillissement. recommandations positives faites par le PBAC - Mars 2008. http: / / santé. gov. au / Internet / main / édition. nsf / Content / pbacrec-MAR08-positive (consulté le 25 Juin 2008). 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