Digoxine 79

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L'utilisation contemporaine de digoxine dans la gestion des troubles cardio-vasculaires Mihai Gheorghiade. MD; Dirk J. van Veldhuisen. MD, PhD; Wilson S. Colucci. MARYLAND De la Division de cardiologie, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Ill (M. G.); Centre médical universitaire de Groningen, Université de Groningen, Groningen, Pays-Bas (D. J.v. V.); et Division de cardiologie, Université de Boston, Boston, Mass (W. S.C.). Correspondance à Mihai Gheorghiade, MD, Division de cardiologie, Université Northwestern, Feinberg School of Medicine, Galter 10-240, 201 E Huron St, Chicago, IL 60611. E-mail m-Gheorghiade northwestern. edu Digoxine utilisation en médecine cardiovasculaire: Past and Present Digitalis est le plus ancien composé en médecine cardiovasculaire qui continue à être utilisé dans la pratique clinique contemporaine. 1 preuves à l'appui des effets bénéfiques de la digoxine sur hémodynamique, neurohormonal, et les paramètres électrophysiologiques ont été accumulées à partir de 200 années d'expérience clinique et de la recherche (tableau 1). 2 TABLEAU 1. Effets de la digoxine Digoxine a été approuvé pour l'insuffisance cardiaque en 1998 en vertu des règlements actuels par la Food and Drug Administration sur la base de l'étude prospective randomisée de la fonction ventriculaire et l'efficacité de la digoxine (AVERE), évaluation randomisée de digoxine sur les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (ECLAT) et Digitalis enquêteurs Group (DIG) des essais cliniques. 3-5 Il a également été approuvé pour le contrôle du taux de réponse ventriculaire chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire. Le plus récent de l'American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) directives recommandent la digoxine pour insuffisance cardiaque symptomatique chronique pour les patients dont la fonction systolique réduite (recommandation de classe IIa: poids de la preuve / opinion est en faveur de l'utilité / efficacité), conservée la fonction systolique (classe IIb: utilité / efficacité est moins bien établie par des preuves / avis), et / ou de contrôle de vitesse pour la fibrillation auriculaire avec une réponse ventriculaire rapide (classe IIa). 6 La nouvelle Heart Failure Society de directives Amérique pour insuffisance cardiaque fournir des recommandations similaires. 7 Malgré sa récente approbation par la Food and Drug Administration et les recommandations des lignes directrices, l'utilisation de la digoxine diminue chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. 8 Dans le programme organisé pour initier le traitement de sauvetage chez les patients hospitalisés atteints d'insuffisance cardiaque (OPTIMIZE-HF) registre, seulement 30% des patients atteints de dysfonction ventriculaire gauche systolique ont été traités par la digoxine avant l'admission. Digoxine a été ajouté dans seulement 8% des patients avant de les rejeter en dépit du fait qu'ils avaient des signes et des symptômes d'insuffisance cardiaque tout en recevant des diurétiques, inhibiteurs de l'ECA ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) et ß-bloquants. 9,10 Cette diminution de l'utilisation de la digoxine est probablement le résultat de plusieurs facteurs. Digoxine n'a pas été promu par l'industrie pharmaceutique et a reçu peu d'attention aux réunions nationales et internationales. Cela peut avoir été le résultat de la mise au point et l'introduction de thérapies de sauvetage pour l'insuffisance cardiaque, y compris les bêta-bloquants, les BRA, les inhibiteurs de l'aldostérone, et la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT). Les préoccupations de sécurité au sujet de la mortalité thérapie accrue digoxine chez les femmes peuvent aussi avoir contribué à cette diminution de son utilisation. 8,11 Cette mise à jour réévalue le rôle de la digoxine dans le contexte des progrès récents dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, fournit des recommandations pratiques pour son utilisation, et identifie les domaines pour la recherche future. Clinical Evidence Arrêt cardiaque Digoxine possède de nombreuses caractéristiques d'un médicament bénéfique pour l'insuffisance cardiaque. Il est le seul inotrope par voie orale qui ne pas augmenter la mortalité à long terme dans l'insuffisance cardiaque chronique et a peu d'effets secondaires lorsqu'il est administré de manière appropriée sur la base de la concentration sérique. 2 Digoxine ne fait pas baisser la pression artérielle ou ne porte atteinte de la fonction rénale ou des électrolytes. 2 En conséquence, il est facile à utiliser en combinaison avec d'autres traitements de l'insuffisance cardiaque, y compris les inhibiteurs de l'ECA ou BRA, bêta-bloquants et les antagonistes de l'aldostérone. La digoxine est un médicament très faible coût. Ce dernier aspect est particulièrement important dans les pays en développement où les patients peuvent ne pas être en mesure d'offrir des produits de marque et les thérapies de l'appareil. Plusieurs essais cliniques menés avec la digoxine fournissent des preuves irréfutables soutenant son utilisation dans le traitement de l'insuffisance cardiaque symptomatique chronique. 2-5 PROUVE était une étude contrôlée par placebo, digoxine-retrait de 12 semaines. Cette étude a inclus des patients en rythme sinusal avec réduire la fonction systolique et stables symptômes d'insuffisance cardiaque qui recevaient la digoxine et les diurétiques. 3 Les patients chez lesquels la digoxine a été interrompu avait une augmentation de 2 fois en aggravation de l'insuffisance cardiaque et une diminution à la fois la capacité d'exercice et de la FEVG par rapport aux patients qui ont poursuivi le traitement de la digoxine. Le procès de ECLAT a suivi un protocole similaire; cependant, les patients recevaient des inhibiteurs de l'ECA, en plus de diurétiques et la digoxine. 4 Digoxine l'arrêt a été associée à une augmentation de 6 fois en aggravation de l'insuffisance cardiaque, en dépit du fait que les inhibiteurs de l'ECA et les diurétiques ont continué après son retrait. La capacité fonctionnelle est aggravée dans le groupe de retrait, de même que la qualité de vie et de la fraction d'éjection (tableau 2). 4,12 Tableau 2. Effet de la digoxine chez les patients en rythme sinusal présentant une insuffisance cardiaque stable et réduit la fonction systolique Réception Diurétiques (PROUVE Study) ou Diurétiques et inhibiteurs de l'ECA (étude ECLAT) Une analyse groupée de l'ECLAT et essais PROUVÉES a suggéré que la trithérapie avec la digoxine, un inhibiteur de l'ECA et un diurétique a été associé au risque le plus faible de l'aggravation de l'insuffisance cardiaque (5%). Le taux d'aggravation de l'insuffisance cardiaque était de 19% chez les patients traités par la digoxine et les diurétiques, 25% chez les patients recevant des inhibiteurs de l'ECA et des diurétiques, et 39% chez les patients recevant des diurétiques seul (Figure 1). 13 Dans l'analyse séparée de la même base de données, une réduction importante des coûts liés aux hospitalisations a été associée à la thérapie digoxine. 14 Figure 1. Supériorité de trithérapie (inhibiteur de l'ECA + digoxine + diurétiques) dans PROUVE et ÉCLAT. * P 0,01 vs tous les autres groupes. Les données provenant de Young et al. 13 Le procès DIG était un grand relativement simple essai, parrainé par le NIH visant à évaluer la mortalité chez les patients en rythme sinusal avec réduction (DIG-Main) ou conservés (DIG-auxiliaires) fonction systolique. 5,15 L'étude randomisée de 7788 patients. Les patients ont été traités avec des inhibiteurs de l'ECA et les diurétiques et ont été suivis pendant ≈3 ans. La principale étude DIG inclus 6800 patients avec une FEVG de 55% sur la radiographie pulmonaire, et / ou 35% pour les patients présentant des symptômes graves (figure 3). 5,16 L'utilisation des nouvelles ou des doses croissantes de médicaments existants et / ou open-label digoxine pour aggravation de l'insuffisance cardiaque était plus élevé dans le groupe placebo. Dans cette étude, 50% des patients étaient en prenant la digoxine pour la première fois. Bien que ce groupe avait un taux de mortalité beaucoup plus faible, l'ampleur de l'amélioration clinique était similaire par rapport aux patients prenant de la digoxine avant la randomisation. Au cours de la période d'étude, la proportion de patients hospitalisés pour intoxication digoxine était de 2% dans la digoxine comparativement à 0,9% dans le groupe placebo. Figure 2. Incidence de décès ou de réhospitalisation pour digoxine versus placebo dans l'essai DIG. Reproduit avec la permission de The New England Journal of Medicine. 5 Copyright 1997 Massachusetts Medical Society. Figure 3. Effet de la digoxine dans des sous-groupes à risque élevé après 2 ans de suivi dans le procès DIG. Les données provenant du groupe d'enquête Digitalis. 5 Concentration sérique Le procès DIG n'a pas montré une réduction de la mortalité toutes causes confondues chez les patients traités par la digoxine. Les patients ont reçu des doses pour atteindre la DDC dans la gamme de 0,5 à 2 ng / mL. 5,15 Ainsi, certains patients atteints de SDC supérieur est actuellement recommandé (0,5 à 0,9 ng / ml). 7 Plusieurs analyses suggèrent que les avantages de la digoxine peuvent être obtenus avec des doses entraînant des SDC 1 ng / mL. 16-20 Les avantages de la digoxine peut être liée non seulement à ses effets hémodynamiques, mais aussi à sa capacité à améliorer le profil neurohormonal. 2 Améliorations dans le profil neurohormonal et hémodynamique se produisent à de faibles doses de digoxine, et l'augmentation de la dose ne se traduisent pas toujours dans de nouvelles améliorations dans ces mesures. 17-19 Dans les études PROUVÉES et ÉCLAT, les avantages cliniques étaient similaires chez les patients atteints (concentration sérique inférieure et éventuellement améliore la survie. 16-20 Figure 4. mortalité et d'hospitalisation taux ajustés pour plusieurs variables de base dans le procès DIG à 2 ans chez les patients avec une concentration sérique de digoxine de 0,5 à 0,9 ng / mL et 1 ng / mL. Les données tirées d'Ahmed et al. 16 Digoxine chez les femmes Digoxine n'a pas été bien étudié chez les femmes souffrant d'insuffisance cardiaque, même si elles représentent 1 ng / mL. 21 Une analyse des patients traités par la digoxine dans les études de dysfonction ventriculaire gauche (SOLVD) base de données a également échoué à démontrer une différence de survie fondée sur le sexe. 22 Digoxine chez les personnes âgées L'incidence et la prévalence de l'insuffisance cardiaque augmente progressivement avec l'âge. L'âge moyen des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque est de 75 ans. 9,10 L'âge avancé peut prédisposer les patients à un risque accru pour la digoxine intoxication qui est liée à une diminution de la fonction rénale, une faible masse corporelle maigre, et des anomalies de conduction électrique. 2 Dans l'essai DIG, cependant, l'âge avancé n'a pas été associée à un risque accru de digoxine intoxication. 23 Les effets bénéfiques de la digoxine se sont avérés similaires dans tous les groupes d'âge, indépendamment de la FEVG. 23 Ces résultats démontrent que la digoxine reste un agent utile chez les patients présentant une insuffisance cardiaque âgées lorsque des variables telles que la masse maigre du corps et de la fonction rénale sont pris en compte. Fonction Systolique Préservés Environ 50% des patients hospitalisés pour cardiaques aiguës syndromes de défaillance ont relativement préservé la fonction systolique. 9,10,24,25 Ces patients sont plus âgés et plus susceptibles d'avoir des antécédents d'hypertension et la fibrillation auriculaire. 9,24 A ce jour, seulement 2 relativement grandes études ont été menées chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée: DIG-auxiliaires et les effets du candésartan chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique et Conservé gauche fraction d'éjection ventriculaire ou (étude CHARM-Preserved) . L'effet de la digoxine chez 988 patients souffrant d'insuffisance cardiaque et la fonction systolique préservée (FEVG moyenne, 55%) a été examiné dans le composant auxiliaire du procès DIG. 5,26 L'ajout de digoxine aux inhibiteurs ECA et des diurétiques a entraîné une réduction non significative de 12% de la mortalité par insuffisance cardiaque ou insuffisance cardiaque hospitalisations. 26 La direction et la grandeur de cette découverte sont semblables à celles observées chez les patients présentant une diminution de la fonction systolique. 5 En comparaison, en CHARM-Preserved, le traitement par candésartan a entraîné une réduction du risque relatif de 11% cardiovasculaires décès ou l'insuffisance cardiaque d'hospitalisation chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque et la fonction systolique préservée. Dans cet essai, cependant, les patients randomisés pour le candésartan développé plus hypotension, une aggravation de la fonction rénale, et l'hypokaliémie par rapport au groupe placebo. 27 Cardiaque aiguë Syndromes d'échec Hospitalisations pour aggravation de l'insuffisance cardiaque sont un problème majeur aux États-Unis, avec près de 1 million d'hospitalisations survenant chaque année. 24 Ceci est associé à un taux aussi élevé que 30% dans les 2 mois après la sortie de réadmission. 24,25 À ce jour, aucun agent unique utilisé pour améliorer les symptômes présentant a été montré pour être sûr et efficace. 24 Ceux-ci comprennent nesiritide, milrinone, tezosentan et levosimendan. 25,28-30 Les effets de la digoxine par voie intraveineuse, seul ou en combinaison avec d'autres vasodilatateurs, on voit moins d'une heure de son administration et se traduisent par une augmentation du débit cardiaque, une diminution de la pression pulmonaire en forme de coin, une augmentation de la fraction d'éjection, et un profil amélioré neurohormonale sans modification tension artérielle. 31,32 Ce traitement peut être poursuivi pendant l'hospitalisation et après le déchargement. En dépit de ses avantages potentiels, aucune étude n'a évalué la digoxine dans le cadre de l'insuffisance cardiaque aiguë. En conséquence, la digoxine est pas recommandé pour la gestion des aigus syndromes d'insuffisance cardiaque par les lignes directrices de l'insuffisance cardiaque ACC / AHA. 6 Toutefois, compte tenu de ses effets hémodynamiques positifs aigus et les données de sécurité à long terme, la digoxine devraient être évalués dans ce cadre par des essais futurs. Maladie de l'artère coronaire l'ischémie myocardique peut provoquer une inhibition de la pompe à sodium-potassium, ce qui rend le tissu myocardique plus sensible aux effets arythmogènes de la digitaline, même à des doses plus faibles. 2 Dans une analyse rétrospective, la digoxine a été associée à une augmentation de la mortalité chez les patients ayant survécu après le congé infarctus du myocarde. 2 Cependant, dans d'autres études, l'analyse de régression n'a pas démontré que la digoxine est un facteur prédictif indépendant de mortalité accrue. Dans l'essai DIG, 70% des patients avaient une maladie cardiaque ischémique, 65% avaient des antécédents d'infarctus du myocarde, et 30% avaient l'angine de poitrine au moment de l'inscription. Les patients ayant une origine ischémique ont eu une réduction de coeur décès ou d'hospitalisation liés à l'échec-similaire à celle observée chez les patients non ischémiques. 5 Le procès DIG, cependant, n'a pas examiné les effets de la digoxine dans les paramètres des syndromes coronariens aigus. Parce que son innocuité n'a pas été évaluée dans ce contexte, la digoxine doit être évitée si possible pendant l'infarctus du myocarde aigu ou chez les patients présentant une ischémie en cours. Digoxine in Heart Failure Management contemporain Digoxine Cessation Les récentes directives ACC / AHA suggèrent que si un patient prend digoxine mais pas les inhibiteurs de l'ECA ou bêta-bloquants, le traitement par la digoxine ne doit pas être retirée, mais la thérapie appropriée avec les antagonistes neurohormonales devrait être institué. 6 L'ECLAT et prouvez études ont montré un taux important de détérioration clinique lorsque la digoxine a été interrompu chez les patients stables présentant une insuffisance cardiaque et une fonction systolique réduite chez les patients qui ne prenaient pas un β-bloquant. 3,4 digoxine peut être interrompu, cependant, chez les patients qui ne présentent plus de symptômes d'insuffisance cardiaque, sont en rythme sinusal et une amélioration significative de la fonction systolique tout en recevant des inhibiteurs de l'ECA et β-bloquant. Non-diurétiques d'épargne potassique Des analyses rétrospectives suggèrent que l'utilisation chronique des diurétiques non épargneurs potassiques peut être nocif dans l'insuffisance cardiaque, en particulier lorsque des doses plus élevées sont utilisées pour l'aggravation des symptômes. 33,34 Parce que la digoxine améliore les symptômes d'insuffisance cardiaque, son utilisation peut réduire le besoin de doses plus élevées de diurétiques non épargneurs potassiques. 5 Dans l'essai DIG, les patients randomisés à la digoxine étaient moins susceptibles d'avoir besoin cointerventions, y compris des doses plus élevées de diurétiques pour aggravation de l'insuffisance cardiaque. 5,16,26 ß-Blocker Therapy L'étude DIG a été menée avant que les ß-bloquants ont été prouvé de façon concluante à réduire la mortalité et la morbidité dans l'insuffisance cardiaque. La plupart des patients inscrits aux essais de bêta-bloquants, cependant, recevaient digoxine (tableau 3). On ne sait pas si les résultats des essais β-bloquants auraient été similaires sans traitement de fond de la digoxine. Les données du carvédilol de première instance des États-Unis et en Australie / Nouvelle-Zélande de première instance suggèrent une réduction similaire de la mortalité et d'hospitalisation chez les patients traités avec la combinaison de la digoxine et carvédilol par rapport à l'autre médicament seul. 35 TABLEAU 3. Digoxine comme thérapie de fond dans le cœur des essais d'échec existe justification pharmacologique pour combiner β-bloquant et de la thérapie de la digoxine. La fraction d'éjection peut refuser initialement lors de β-bloquant l'initiation. 36 digoxine améliore l'hémodynamique et la fraction d'éjection en quelques heures de son administration. 31,32 digoxine peut potentiellement empêcher l'aggravation hémodynamique lors de l'initiation du traitement par β-bloquants chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque sévère. En dépit de ces considérations théoriques, la valeur de l'ajout de la digoxine chez des patients recevant déjà un β-bloquant pour l'insuffisance cardiaque n'a pas été bien étudiée. aldostérone antagonistes Les antagonistes de l'aldostérone améliorer la survie chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque sévère et la fonction systolique réduite. Les analyses 37 sous-groupe ont montré que cet avantage de mortalité est particulièrement évident chez les patients recevant un traitement de digoxine. 37 Par conséquent, dans l'insuffisance cardiaque sévère, la digoxine doit être considéré comme un ajout aux antagonistes de l'aldostérone. Il faut reconnaître que les avantages des antagonistes de l'aldostérone en légère à une insuffisance cardiaque modérée ou fonction systolique préservée n'a pas été étudiée. Ces agents ne doivent pas être utilisés chez les patients ayant une créatinine sérique 5,0 mEq / L. 38 Angiotensin Receptor Blockers en addition aux inhibiteurs de l'ECA L'ajout de la thérapie ARB aux inhibiteurs de l'ECA dans l'insuffisance cardiaque et la fonction systolique réduite ne semble pas réduire la mortalité, mais a été associée à une diminution du taux d'aggravation de l'insuffisance cardiaque. 39,40 Dans l'étude CHARM-Added, l'ajout de candésartan à un inhibiteur de l'ECA a donné lieu à une réduction de 15% du risque de décès CV ou une insuffisance cardiaque hospitalisation. 40 Dans cet essai, 23 patients ont dû être traités par candésartan garder 1 patient de décès cardiovasculaire ou d'hospitalisation. Le traitement par candésartan a été associé à une incidence accrue de l'hypotension, une aggravation de la fonction rénale et d'hyperkaliémie. 40 En comparaison, dans le procès de DIG principale, l'ajout de la digoxine à un inhibiteur de l'ECA a diminué la mortalité insuffisance cardiaque ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 24%. Quatorze patients devaient être traités avec de la digoxine pour empêcher une telle manifestation. Par conséquent, l'addition de la digoxine à l'ECA traitement par un inhibiteur de l'insuffisance cardiaque symptomatique, plutôt que l'addition d'un ARA peut être associée à un plus grand avantage et un risque plus faible d'effets secondaires. 5,40 Cardioverteurs implantables Défibrillateurs défibrillateurs cardioverteurs implantables ont été montré pour réduire la mortalité chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque et la fonction systolique réduite. 41 En conséquence, ces patients sont plus susceptibles de vivre plus longtemps et de mourir d'une aggravation de l'insuffisance cardiaque plutôt que la mort subite d'origine cardiaque. Le rôle de la digoxine chez les patients ayant un défibrillateur automatique implantable, n'a pas été étudié. Thérapie de resynchronisation cardiaque CRT réduit la mortalité et la morbidité chez les patients présentant des symptômes cardiaques graves de défaillance, la fonction systolique réduite et complexe QRS larges-. 42 Étant donné que les symptômes graves sont la principale indication pour la thérapie CRT, digoxine peut être considéré après CRT si les symptômes persistent. atrial fibrillation La fibrillation auriculaire est présente dans ≈30% des patients souffrant d'insuffisance cardiaque. 24 Au repos, la digoxine peut contrôler efficacement la réponse ventriculaire dans la fibrillation auriculaire en améliorant le tonus vagal. 2 Cependant, il peut être moins efficace pour contrôler la réponse ventriculaire pendant l'exercice ou dans le cadre du tonus sympathique amélioré. 43 Chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque et la fonction systolique réduite, la combinaison de la digoxine et un β-bloquant réduit les symptômes, améliore la fonction ventriculaire, et conduit à un meilleur contrôle des taux que chaque agent seul. 44,45 La meilleure stratégie pour le contrôle de vitesse est une combinaison de 2 médicaments, généralement constitué de digoxine et un β-bloquant. Au moyen d'un β-bloquant et la digoxine en combinaison permet de plus faibles doses à utiliser, ce qui améliore la tolérance et de diminuer le risque de toxicité. 44,46 diltiazem et le vérapamil sont également des options, mais ces agents ne doivent pas être utilisés dans le cadre d'un dysfonctionnement systolique. La prudence devrait être utilisée quand la thérapie de combinaison avec la digoxine et l'amiodarone est choisi pour le contrôle des taux parce que l'amiodarone peut augmenter de manière significative la DDC. 2 Considérations pratiques pour la digoxine Indications et Contre-indications La digoxine est indiqué pour le traitement de l'insuffisance cardiaque symptomatique et pour le contrôle de la réponse ventriculaire chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire (tableau 4). Il doit généralement être évité chez les patients présentant une maladie du noeud sinusal, de deuxième ou de bloc AV du troisième degré, les voies AV accessoires (syndrome de Wolff-Parkinson-White), l'amylose cardiaque et cardiomyopathie hypertrophique. Digoxine doit être utilisé avec précaution et avec une surveillance appropriée chez les patients présentant une insuffisance rénale, hypokaliémie, hypomagnésémie, hypothyroïdie et parce que ces patients peuvent être plus à risque de digoxine intoxication. Il devrait également être utilisé avec prudence ou pas du tout chez les patients présentant un infarctus du myocarde aigu ou une ischémie en cours et dans ceux qui subissent une cardioversion électrique. TABLEAU 4. Considérations pratiques pour l'utilisation de la digoxine Lignes directrices de dosage La plupart des patients présentant une insuffisance cardiaque à atteindre une concentration sérique de 0,5 à 1,0 ng / ml avec des doses de 0,125 à 0,25 mg / j. Cependant, la DDC est déterminée par la dose de digoxine, l'âge, le sexe, la fonction rénale, l'utilisation de diurétiques, et / ou l'utilisation de médicaments concomitants qui sont connus pour modifier la DDC (par exemple, amiodarone). 16 Ainsi, ces facteurs doivent être pris en compte lors de la digoxine est prescrite. Il peut être recommandé que les hommes adultes souffrant d'insuffisance cardiaque cliniquement stable et une fonction rénale normale être prescrit une dose de digoxine quotidienne de 0,25 mg pour parvenir à une thérapeutique DDC 1 ng / mL. Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque qui sont des personnes âgées, sont des femmes, ou qui ont une insuffisance rénale, une dose quotidienne de 0,125 mg serait plus approprié. Pour les patients présentant de multiples facteurs de risque de grande DDC, tels que une femme âgée souffrant d'insuffisance rénale, la digoxine doit être débuté à une dose quotidienne de 0,0625 mg. doses de chargement ne sont pas nécessaires lorsque la digoxine est utilisé pour traiter l'insuffisance cardiaque chronique. De la fibrillation auriculaire, une dose de charge de 0,5 à 0,75 mg, suivie d'une dose d'entretien, se justifie lorsque le débit n'a pas été contrôlé avec des ß-bloquants. Pour atteindre, dose β-bloquant contrôle du taux optimal chronique plutôt que la dose de digoxine doit être ajustée. digoxine intraveineux doit être utilisé que rarement, voire pas du tout. Surveillance Sérum Digoxine Concentration Les concentrations sériques de digoxine doivent être surveillés afin de guider le traitement chez les patients à risque élevé de développer la digoxine intoxication (tableau 4). Une DDC devrait être obtenue ≈14 à 21 jours après l'instauration du traitement. La demi-vie de la digoxine est ≈2 jours chez les patients ayant une fonction rénale normale et se prolonge à 4 à 7 jours chez les patients souffrant d'insuffisance rénale. Échantillonnage pour les concentrations de digoxine doit être effectuée au plus tôt 8 heures après la dernière dose. Les échantillons obtenus avant cette période refléteront la phase de distribution de la digoxine, et elles sont inexactes pour la prise de décision clinique. Une fois une concentration de digoxine à l'état stable a été obtenue, des mesures répétées ne sont pas nécessaires, sauf si rénales modifications de la fonction du patient, un médicament en interaction est ajouté ou supprimé, ou d'un patient subit une perte de poids importante. Le tableau 5 présente les indications et les procédures de mesure des concentrations de digoxine. TABLEAU 5. Causes de Réceptivité Altered à Digoxine Digoxine Intoxication Les manifestations cardiaques de la digoxine intoxication comprennent le bloc sino-auriculaire, bloc AV, bigeminy ventriculaire, tachycardie et fibrillation ventriculaire. signes noncardiac de toxicité de la digoxine comprennent des nausées, des vomissements, des troubles visuels, la confusion et l'hyperkaliémie sévère. Si une DDC élevée est détectée en l'absence de symptômes, le temps que l'échantillon de laboratoire a été obtenu doit être vérifiée. Si l'échantillon a été obtenu, 6 heures après la dernière dose de digoxine, alors le niveau ne peut représenter la phase de distribution de la digoxine. Si la DDC élevée est pensé pour refléter l'intoxication digoxine, la digoxine doit être interrompu. L'hypokaliémie et l'hypomagnésémie doivent également être corrigées. calcium intraveineux est contre-indiqué car il peut précipiter des arythmies mortelles. En outre, d'autres médicaments qui augmentent la DDC ou potentialisent ses effets devraient également être abandonnées. bradyarrhythmias asymptomatique doivent être étroitement surveillés. Les patients symptomatiques avec bradyarrhythmias devraient recevoir atropine. Les patients présentant des arythmies mortelles devraient avoir purifié antidigoxine fragments Fab de antiserums spécifiques de la digoxine (Digibind). Une fois Digibind est administré, SDC ne doit pas être obtenue jusqu'à Digibind a été éliminé de l'organisme. Les patients présentant une hyperkaliémie sévère à la suite de la digoxine intoxication devraient subir une dialyse. Les facteurs qui peuvent avoir contribué à l'intoxication (aggravation de la fonction rénale, les interactions médicamenteuses, etc.) doivent être considérés avant la thérapie est réinitialisé. Conclusions Digoxine réduit les hospitalisations chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique. Lorsqu'ils sont combinés avec des ß-bloquants, il reste un agent utile pour réaliser une commande de débit en cas de fibrillation auriculaire. Bien que la digoxine ne doit pas être utilisé à la place d'autres médicaments contre l'insuffisance cardiaque avec les prestations de mortalité éprouvées, il devrait être considéré comme un complément chez tous les patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique, en particulier lorsque l'insuffisance cardiaque est la fibrillation sévère ou auriculaire avec une réponse ventriculaire rapide est présente. Il est sûr et bien toléré lorsqu'il est administré de manière appropriée. Il est peu coûteux et peut être assurée par la plupart des patients présentant une insuffisance cardiaque dans le monde entier. Remerciements Ce manuscrit est dédié à la mémoire des Drs Richard Gorlin et Thomas Smith, qui ont contribué à clarifier le rôle de la digoxine dans la pratique clinique. Les auteurs ont eu accès aux données et de prendre la pleine responsabilité de l'intégrité des données. Tous les auteurs ont lu et accepté le manuscrit écrit. Notes